L’arbre des causes : analyser un accident du travail

Après un accident, la tentation est de trouver une explication rapide : il n’a pas fait attention. L’INRS part du principe inverse. Sa brochure sur la méthode l’écrit dès l’introduction : « Les accidents du travail ne résultent jamais d’une cause unique : ils sont la conséquence d’une combinaison de facteurs. » L’arbre des causes, que l’INRS développe depuis les années soixante-dix, sert à retrouver ces facteurs et à choisir les mesures qui empêchent l’accident de se reproduire.

À quoi sert l’arbre des causes

La méthode remonte au-delà du geste de la victime, jusqu’à l’organisation du travail. Selon l’INRS, elle permet de :

• chercher les facteurs d’accident au-delà de la situation de travail et du comportement de la personne ;
• passer d’une discussion sur « pourquoi l’accident ? » à une autre sur « que faire pour éviter qu’il se reproduise ? » ;
• ouvrir le choix des mesures, sans s’arrêter aux équipements de protection individuelle ni au rappel des consignes.

L’enjeu est concret. D’après les données de l’Assurance maladie, Risques professionnels, citées par l’INRS, près de la moitié des entreprises qui ont connu deux accidents en connaîtront au moins un grave, de plus de 45 jours d’arrêt, si aucune mesure spécifique n’est prise.

L’arbre des causes s’inscrit dans une démarche d’analyse en sept étapes, décrite par l’INRS : l’information de l’employeur et la déclaration de l’accident, la constitution d’un groupe d’analyse, le recueil des faits, la recherche des causes, le plan d’actions, le retour d’expérience, puis le suivi des actions. L’arbre des causes intervient à la quatrième, la recherche des causes.

Recueillir les faits, sans chercher de coupable

L’INRS distingue l’analyse d’un accident de la recherche de responsabilités, qui relève de l’enquête judiciaire. Il en fait une condition de réussite : la direction s’engage à ne pas utiliser l’arbre des causes pour désigner un responsable.

L’INRS recommande de constituer un petit groupe le plus tôt possible après l’accident. Deux ou trois personnes peuvent suffire, pourvu que l’analyse ne repose pas sur une seule personne. Le groupe recueille les informations de deux façons :

• en observant le lieu, la machine, les outils, le contexte, si possible sur place ;
• en interrogeant la victime, les témoins, l’encadrement et les collègues.

Pendant les entretiens, rappelez que le but est de comprendre, sans juger. Faites décrire le travail tel qu’il se fait d’habitude, puis ce qui était inhabituel ce jour-là.

Le groupe ne garde ensuite que des faits. Un fait est observable ou vérifiable. L’INRS écarte les interprétations, les opinions, les jugements de valeur et les « faits négatifs » du type « absence de… », qui décrivent déjà la solution.

Parmi les faits, la méthode distingue les états, habituels, et les variations, inhabituelles. Les variations guident l’analyse : l’accident peut naître d’une action inhabituelle, ou d’une combinaison inhabituelle d’actions habituelles.

Construire l’arbre

L’arbre part du dommage et remonte vers les causes, de droite à gauche ou de bas en haut. Pour chaque fait, le groupe pose deux questions :

1. Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?
2. Ce fait a-t-il suffi à lui seul, ou a-t-il fallu autre chose ?

Les faits se relient de trois façons : un enchaînement (un fait en entraîne un autre), une conjonction (deux faits indépendants ont été nécessaires ensemble), une disjonction (un même fait en a entraîné deux). Par convention, un état se dessine dans un rectangle et une variation dans un cercle.

Exemple fictif : dans une boutique, une vendeuse se fait une entorse à la cheville en descendant d’une chaise, un carton de 12 kg dans les bras. Le recueil des faits donne l’arbre suivant, lu en partant du dommage.

Le carton rangé en haut illustre la disjonction : un seul fait en entraîne deux, la montée sur la chaise et la descente les mains prises.

Choisir les mesures de prévention

Le groupe cherche une mesure pour chaque fait, quelle que soit sa place dans l’arbre, sans en écarter aucune d’emblée. La logique de l’arbre fait qu’en supprimant un seul fait, l’accident ne peut plus se produire de la même façon. Dans l’exemple, cela donne : un second escabeau, les cartons lourds rangés en bas, la vitrine préparée avec son propre matériel.

Le choix revient à l’employeur. L’INRS propose des critères pour départager les mesures :

• la mesure respecte la réglementation ;
• elle dure dans le temps (une protection amovible peut être retirée) ;
• elle s’intègre au travail quotidien sans contrainte inutile ;
• elle ne déplace pas le risque et n’en crée pas un nouveau ;
• elle peut s’appliquer à d’autres postes ;
• elle agit sur les causes profondes, en amont du dommage.

Une consigne posée tout de suite ne dispense pas d’une mesure plus durable. Le choix s’appuie sur les neuf principes généraux de prévention de l’article L4121-2 du Code du travail, qui donnent la priorité à la protection collective. Le plan d’actions se tient dans un tableau : l’action, son responsable, sa date, son état d’avancement. L’INRS juge ensuite indispensable un retour d’expérience auprès de la victime et de son équipe, puis un suivi à une fréquence fixée d’avance.

Les presque-accidents

L’INRS définit le presqu’accident comme un événement indésirable qui ne produit aucun dommage. Il signale un risque réel avant qu’une personne soit blessée. La démarche d’analyse peut s’y appliquer, en particulier quand ces événements se répètent.

L’INRS suggère une procédure pour les faire remonter et les enregistrer, avec un formalisme aussi léger que possible. Le même document, ou le même logiciel, peut servir pour tous les accidents, même bénins. L’article sur le registre des accidents bénins détaille ce que l’entreprise peut y noter.

Pour la progression, l’INRS propose de commencer par les accidents avec arrêt, puis d’élargir peu à peu aux accidents sans arrêt, aux incidents et aux soins. À propos des chutes de plain-pied, l’INRS note aussi que l’analyse des accidents ou presqu’accidents survenus dans l’entreprise facilite la sensibilisation des salariés. Un quart d’heure sécurité consacré à un presque-accident récent en donne l’occasion. Le service Culture HSE aide à installer cette habitude.

Mettre à jour le document unique

L’INRS est clair : l’analyse de tout accident ou incident doit contribuer à mettre à jour le document unique d’évaluation des risques professionnels. Le Code du travail prévoit d’ailleurs une mise à jour quand une information supplémentaire sur un risque parvient à l’employeur (article R4121-2).

L’INRS propose une lecture en deux cas :

• les causes trouvées ne figuraient pas dans le document unique : vous les ajoutez à l’unité de travail concernée, et à celles qui pourraient l’être ;
• elles y figuraient déjà : vous cherchez pourquoi l’accident a pu arriver malgré tout, et vous réévaluez les actions prévues.

Pensez aussi aux autres postes. Un fait exprimé de façon générale, comme « matériel modifié » ou « lieu inhabituel pour la personne », peut se retrouver ailleurs dans l’entreprise. L’INRS parle de facteur potentiel d’accident.

Pour les entreprises de moins de 50 salariés, l’INRS et l’Assurance maladie, Risques professionnels proposent un outil en ligne, « Agir suite à un accident du travail », qui aide à mettre en place des actions correctives. RG Prévention intervient en appui après un accident dans le cadre du service HSE externalisé, et le service Mise en conformité reporte les résultats dans votre document unique. L’article mettre à jour le document unique reprend les autres cas de mise à jour.